Neuropathie pour l'oncologie

La vieille histoire de la chose principale... ou quelque chose de nouveau? (partie I)

La neuropathie périphérique est l’une des complications spécifiques de la chimiothérapie antitumorale. En fonction de sa gravité, il peut non seulement limiter la dose de cytostatiques, mais également réduire de manière significative la qualité de vie des patients. Bien que ce problème soit bien connu et que, semble-t-il, de nombreux travaux aient été consacrés au diagnostic, à la prévention et au traitement de la neurotoxicité, le nombre d'études consacrées à cette complication suggère le contraire. Malheureusement, le problème de la neuropathie périphérique induite par les cytostatiques est toujours d'actualité.

En octobre et novembre 2015, le Journal of Clinical Oncology a publié les résultats de deux études menées indépendamment sur cette pathologie.

L'initiation de la première étude était les données bien connues sur la neuropathie induite par l'oxaliplatine. D'une part, il s'agit le plus souvent d'une neuropathie aiguë, caractérisée par une paresthésie / dysesthésie distale ou périphérique, qui se développe pendant ou immédiatement après la fin de la perfusion d'oxaliplatine et se déroule sur plusieurs jours. En revanche, il s'agit d'une neurotoxicité sensorielle chronique qui se développe chez de nombreux patients et affecte significativement leur qualité de vie [1–4]. Cependant, une compréhension plus approfondie des manifestations cliniques de la toxicité peut aider les médecins et les patients à choisir une stratégie de défense efficace contre ce phénomène indésirable.

Lors de ses recherches, Pachman D.R. avec les co-auteurs ont soulevé un certain nombre de questions. Par exemple, quelle est l'importance des quatre composants de la neuropathie aiguë induite par l'oxaliplatine (hypersensibilité au contact d'un objet froid, inconfort lié à la prise d'aliments froids, inconfort dans la gorge et crampes musculaires) et comment tous ces symptômes sont-ils corrélés les uns aux autres? Les symptômes de neuropathie aiguë sont-ils toujours complètement réversibles? La sévérité de la neuropathie lors de la chimiothérapie de 2e et de la deuxième séance est-elle la même que celle de la 1re? L’incidence et la gravité de la neuropathie aiguë survenue après la première injection d’oxaliplatine sont-elles des facteurs prédictifs de la fréquence et de la gravité des manifestations de neuropathie aiguë au cours des traitements ultérieurs? De plus, les auteurs de l'étude ont soulevé des questions concernant la neuropathie périphérique chronique. À quelle fréquence et dans quelle proportion ont-ils un engourdissement, des picotements et une douleur retardés, et quelle est leur corrélation entre eux? Où se trouvent les manifestations les plus prononcées de neurotoxicité induite par l'oxaliplatine dans les membres supérieurs ou inférieurs? Existe-t-il une relation entre neuropathie aiguë et chronique, comme mentionné dans plusieurs études précédentes [5-7]?

Les chercheurs ont tenté d’obtenir des réponses à toutes ces questions en analysant les données de patients ayant participé à une étude de phase 3 à double insu et contrôlée par placebo (essai N08CB du North Central Cancer Treatment Group), dans le but d’étudier la manière dont le calcium et les effets intraveineux (iv) le magnésium (CaMg) pourra prévenir le développement de la neuropathie induite par l'oxaliplatine [8]. L'étude portait sur 346 patients atteints d'un cancer du côlon qui, après traitement chirurgical, avaient suivi 12 cycles de chimiothérapie FOLFOX dans un schéma thérapeutique de 2 semaines. Les patients ont été randomisés en 3 groupes (environ 115 personnes dans chaque groupe): un groupe dans / dans l'introduction de CaMg avant et après FOLFOX; groupe placebo avant et après FOLFOX; le groupe dans / dans l'introduction de CaMg avant et dans / dans l'introduction de placebo après FOLFOX.

L'étude n'incluait pas les patients présentant déjà des symptômes de neuropathie périphérique, de neuropathie héréditaire ou recevant déjà un traitement chimiothérapeutique avec inclusion de médicaments à base de platine, de taxanes ou de vinca-alcaloïdes.

Pour évaluer la neuropathie aiguë induite par l'oxapliplatine, les patients ont rempli un questionnaire le jour de chaque traitement par FOLFOX et les cinq jours suivants. Les questions portaient sur la sensibilité au contact d'objets froids, l'inconfort lié à la prise d'aliments froids, l'inconfort de la gorge et les crampes musculaires. Chaque élément du questionnaire a été évalué de 0 (aucune plainte) à 10 (plaintes exprimées) [9-12]. La neuropathie périphérique chronique a été évaluée au début de chaque cycle de FOLFOX (y compris le 1er cycle), puis aux 1, 3, 6, 12 et 18 mois suivants le dernier jour de chimiothérapie dans le cadre du schéma FOLFOX. Pour évaluer la gravité de la neuropathie périphérique induite par la chimiothérapie, les chercheurs ont utilisé un questionnaire EORTC QLQ-CIPN20 validé, qui permet de caractériser la neutrotoxicité sensorielle, motrice et végétative.

Selon l'essai N08CB du North Central Cancer Treatment Group, l'administration intraveineuse de CaMg n'empêche pas le développement d'une neuropathie périphérique [8].

Cependant, une ou plusieurs caractéristiques de neuropathie aiguë et chronique ont été analysées en détail chez 346 patients ayant participé à cette étude et publiés par Pachman D.R. avec des co-auteurs [13].

Neuropathie Aiguë Induite Par L'oxaliplatine

Sur les 346 patients ayant rempli les questionnaires, 308 (89%) ont présenté au moins un symptôme de neuropathie périphérique aiguë dès le premier traitement par FOLFOX. Parmi eux, un nombre égal (71%) de patients se sont plaints de sensibilité au contact d'objets froids et d'inconfort lors de la prise d'aliments froids. Des malaises à la gorge et des crampes musculaires ont été ressentis par 63% et 42% des patients, respectivement. Chez seulement 38 patients (11%), il n'y avait pas un seul symptôme de neuropathie périphérique aiguë au cours du premier cycle de chimiothérapie et chez 3 patients (1%), aucune manifestation de neuropathie périphérique aiguë n'a été observée pendant tous les cycles de FOLFOX. Fait intéressant, pour les patients eux-mêmes, la sensibilité au contact d'objets froids et l'inconfort lié à la prise d'aliments froids étaient des problèmes plus graves que l'inconfort de la gorge et des crampes musculaires.

Selon les résultats de cette étude, certains nouveaux signes de neuropathie périphérique aiguë induite par FOLFOX ont été identifiés. Par exemple, les symptômes de neuropathie sont apparus le lendemain de la première dose d’oxaliplatine et le «pic» de neuropathie est survenu le troisième jour du traitement. Bien que les symptômes aient ensuite peu à peu régressé, ils ont persisté chez certains patients au début du deuxième cycle de chimiothérapie et étaient plus prononcés qu'au premier<0,001). Аналогичная ситуация с «пиком» нейропатии на 3-й день происходила и на 2-м курсе химиотерапии, и симптомы ее опять же не только не разрешались, но и усугублялись к следующему курсу. С 3 по 12 курсы химиотерапии ситуация несколько менялась: «пик» повторялся, но при этом тяжесть нейропатии не нарастала (рис.1). То, что симптомы не разрешались, а наоборот усиливались с каждым последующим курсом, идут в противоречие с ранними утверждениями о том, что симптомы острой нейропатии, индуцированной оксалиплатином, обратимы между курсами.

Fig. 1. La gravité des symptômes de la neuropathie périphérique aiguë
au cours de 12 cycles de chimiothérapie selon le schéma FOLFOX [13].

Lors de l'analyse de la corrélation entre divers symptômes de neuropathie périphérique aiguë, il est apparu qu'il existait une relation modérée entre la sensibilité au contact d'objets froids et la consommation d'aliments froids (r = 0,69), la sensibilité au contact d'objets froids et un inconfort dans la gorge (r = 0,61 ) et en prenant des aliments froids et des malaises dans la gorge (r = 0,69). Des corrélations similaires avec d'autres symptômes ne concernaient pas les crampes musculaires.

La sévérité de la neuropathie au cours de la première chimiothérapie était un facteur prédictif de sa sévérité dans la suite de la chimiothérapie.

Les patients atteints de neuropathie aiguë, particulièrement prononcée après la première injection d'oxaliplatine, étaient plus susceptibles de développer une neuropathie chronique (p<0,0001).

Neuropathie chronique induite par l'oxaliplatine

Selon les résultats de cette étude, la plupart des symptômes de neuropathie périphérique ont été plus clairement représentés au cours des trois premiers mois suivant la fin du dernier cycle de chimiothérapie. Après ces 3 mois, les symptômes ont commencé à régresser progressivement. Ce phénomène, appelé «cabotage» («moving by inertie»), est connu pour décrire la neurotoxicité induite par le cisplatine et est également mentionné dans un certain nombre d'études sur l'oxaliplatine [18, 19]. Bien que le phénomène ait été décrit précédemment, une étude publiée par Pachman D.R. avec les co-auteurs, est le premier à fournir des détails sur son calendrier et son évolution clinique.

Fait intéressant, le phénomène de "mouvement inertiel" ne se rencontre généralement pas chez les patients recevant un traitement par paclitaxel. Après l'arrêt du traitement par paclitaxel, la neuropathie régresse progressivement. Quoi qu’il en soit, certains patients recevant du paclitaxel et de l’oxaliplatine ont présenté des symptômes graves de neuropathie au fil des ans.

Peut-être avons-nous encore beaucoup à faire pour non seulement comprendre les particularités de la neuropathie induite par les cytostatiques, mais également pour pouvoir assurer correctement leur prévention et leur traitement. Néanmoins, on ne peut sous-estimer la contribution des auteurs de cette étude, qui ont analysé plus en détail l’une des complications spécifiques de la chimiothérapie antitumorale.

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Polyneuropathie après chimiothérapie

La neuropathie périphérique est l’une des complications spécifiques de la chimiothérapie antitumorale. En fonction de sa gravité, il peut non seulement limiter la dose de cytostatiques, mais également réduire de manière significative la qualité de vie des patients. La maladie se manifeste par une paralysie flasque périphérique, une sensibilité altérée, des troubles trophiques et vasculaires. Afin de prévenir la progression des lésions nerveuses périphériques, d'inverser le développement des symptômes, de restaurer la structure et le fonctionnement des fibres nerveuses, les neurologues de l'hôpital de Yusupov utilisent les derniers médicaments nationaux et importés enregistrés dans la Fédération de Russie.

Le diagnostic de la polyneuropathie est effectué à l'aide des derniers équipements. Les patients sont traités dans une clinique de neurologie. Le niveau de confort des chambres correspond à celui de l'Europe. Le personnel est attentif aux souhaits des patients et de leurs proches. Candidats et docteurs en sciences médicales, les docteurs de la plus haute catégorie abordent individuellement le choix du traitement de la polyneuropathie. Les cas graves de la maladie sont discutés lors de la réunion du conseil d'experts. Les principaux oncologues et neurologues élaborent ensemble un schéma thérapeutique. Si nécessaire, une chimiothérapie ultérieure sélectionnera la dose optimale de médicaments.

Causes de la polyneuropathie après chimiothérapie

Les médicaments chimiothérapeutiques peuvent provoquer une dégénérescence axonale des fibres nerveuses et provoquer une démyélinisation segmentaire. Le degré de manifestation et la fréquence des symptômes de polyneuropathie après une chimiothérapie dépendent du médicament, de la dose unique et de la dose cumulative. Les facteurs de risque de développement de polyneuropathies au cours de la chimiothérapie sont:

  • hérédité chargée;
  • le diabète;
  • alcoolisme chronique;
  • insuffisance hépatique ou rénale;
  • cours de chimiothérapie antérieurs.

Afin de prévenir les effets toxiques des médicaments chimiothérapeutiques sur le tissu nerveux, les oncologues de l’hôpital Yusupov utilisent des médicaments de chimiothérapie ayant une gamme minimale d’effets secondaires, prescrivent des doses thérapeutiques optimales conformes aux normes nationales et européennes en matière de traitement du cancer.

Types et symptômes de polyneuropathie après chimiothérapie

Il existe plusieurs types de polyneuropathie après chimiothérapie:

La polyneuropathie distale se manifeste par des altérations symétriques de la sensibilité des fonctions motrices. Les signes de polyneuropathie sensorielle sont une sensation d'engourdissement, de picotement, de froid ou de brûlure dans différentes parties du corps. Les patients sur le fond de la chimiothérapie apparaissent une dysesthésie - une violation de la sensibilité des fibres nerveuses. En conséquence, lors du contact avec la peau, le patient éprouve des sensations désagréables, parfois anormales et perverties (le froid peut être ressenti comme chaud, un simple contact peut provoquer une douleur intense). Parfois, le seul symptôme de la polyneuropathie est la douleur. Tous les symptômes ci-dessus commencent par le bout des orteils des mains, des pieds et des mains. Peu à peu, ils se sont étendus aux jambes, aux avant-bras, aux cuisses et aux épaules.

La chimiothérapie motrice après la chimiothérapie se manifeste par une diminution de la force musculaire, leur atrophie et une diminution du tonus, des mouvements musculaires involontaires, une diminution des réflexes tendineux - genou et achille. Ces symptômes apparaissent initialement au niveau du pied, du bout des doigts et des orteils, des mains et se propagent progressivement vers la colonne vertébrale. Les patients perdent la capacité d'effectuer des mouvements simples - se tenir debout, bouger sur leurs talons, redresser leurs mains. Des symptômes de mains ou de pieds pendantes se développent.

La polyneuropathie végétative se manifeste par les symptômes suivants:

  • l'arythmie cardiaque;
  • changements de la pression artérielle;
  • l'apparition de vertiges;
  • l'apparition de diarrhée ou de constipation;
  • sécheresse ou transpiration de la peau;
  • déficience auditive et puissance;
  • l'incontinence.

La polyneuropathie centrale après chimiothérapie est rare. La maladie se manifeste par une encéphalopathie avec syndrome convulsif, altération de la conscience de gravité variable - de l'apparition de la somnolence à l'état de coma. Les patients peuvent ressentir une sensation de charge électrique passant du cou le long des bras et de la colonne vertébrale aux jambes après une inclinaison involontaire de la tête vers l’avant.

Polyneuropathie en oncologie

La polyneuropathie dans les néoplasmes malins est le résultat non seulement de l'effet secondaire de la chimiothérapie avec la vincristine, le cisplatine, la procarbazine, le misonidazole, mais également de l'infiltration tumorale des nerfs cérébro-spinal et crânien dans les syndromes méningés, paranéoplastiques. La polyneuropathie sensorielle subaiguë la plus commune, due à la lésion symétrique des ganglions rachidiens. Il se développe sur le fond du cancer du poumon, qui peut pendant longtemps être asymptomatique.

Les lésions nerveuses périphériques se manifestent par les symptômes suivants:

  • douleur sous-douloureuse;
  • paresthésie et dysesthésie des mains, des pieds et du visage;
  • ataxie (trouble du mouvement);
  • Abasia (titubant en marchant et en position de Romberg).

Les patients perdent toute sensibilité des membres supérieurs et inférieurs, parfois du visage et de la muqueuse buccale. Avec une aréflexie complète, la force musculaire n'est presque pas réduite.

Traitement de la polyneuropathie après chimiothérapie

Il n'existe actuellement aucun médicament permettant de prévenir la polyneuropathie résultant d'une chimiothérapie. Il est impossible d'empêcher la polyneuropathie "chimique". Certains médicaments précédemment utilisés pour prévenir la polyneuropathie peuvent provoquer des effets indésirables et ne doivent pas être utilisés pour prévenir des lésions nerveuses périphériques:

  • acétyl-L carnitine;
  • l'amitriptyline;
  • l'amifostine;
  • suppléments de calcium;
  • la magnésie;
  • vitamine E.

Si une polyneuropathie se développe après une chimiothérapie, comment traiter la maladie? Le seul médicament que l’American Society of Clinical Oncology recommande d’utiliser pour le traitement de la polyneuropathie après une chimiothérapie est l’antidépresseur Duloxetine. Les neurologues prescrivent aux antidépresseurs tricycliques, à la gabapentine et aux gels contenant du baclofène et de l'amitriptyline des patients individuels.

Pour que les symptômes de polyneuropathie n'augmentent pas, le patient doit adhérer aux recommandations suivantes:

  • ne bois pas d'alcool;
  • arrêter de fumer;
  • prenez les vitamines neurotrophiques prescrites par votre médecin.

En présence de diabète, vous devez surveiller en permanence le taux de glucose dans le sang. Les patients qui suivent un traitement à l'oxaliplatine ne doivent pas être en contact avec des objets froids au toucher, car le froid leur fait mal.

Pour se protéger des effets négatifs de la polyneuropathie (brûlures), il est recommandé aux patients de:

  • utilisez des gants de caoutchouc épais pour laver la vaisselle et autres activités à l'eau chaude, achetez si possible un lave-vaisselle;
  • installer dans la maison des robinets et des mélangeurs à régulation automatique de la température de l'eau - thermostats;
  • lors de la cuisson, utilisez toujours des punaises et des supports pour les poêles et les marmites.

Pour éviter les chutes dans les toilettes, la salle de bain ou la douche, placez un tapis spécial en caoutchouc qui empêche de glisser. Pendant le temps que vous avez besoin de cacher dans la pièce tous les fils, tapis et objets pouvant causer une chute (si le patient les trébuche). Minimiser le mouvement indépendant du patient à l'extérieur de la maison, dans les rues.

Pour éviter les blessures, le port de chaussures orthopédiques spéciales aide. En hiver, il est nécessaire de se déplacer uniquement sur des chemins dégagés de glace et de neige. La nuit, vous devez prévoir des veilleuses le long du parcours pour permettre au patient de passer à la cuisine, de la chambre à la salle de bain ou aux toilettes. Afin de faciliter les soins personnels, vous devez acheter des chaussures et des vêtements avec du velcro car les lacets pour lacets et lacets sont des actions complexes pour les patients atteints de polyneuropathie.

Pour consulter un neurologue sur le traitement et la prévention de la polyneuropathie après une chimiothérapie, prenez rendez-vous par téléphone à l'hôpital Yusupov. Le centre de contact de la clinique travaille 24 heures sur 24 sans jours de congé et sans pause déjeuner. Une approche individuelle de la prévention et du traitement de la polyneuropathie après la chimiothérapie aide à stabiliser l’état du patient et à améliorer sa qualité de vie.

Neuropathie pour l'oncologie

Complications neurologiques du cancer Les complications neurologiques des tumeurs systémiques (c'est-à-dire des tumeurs malignes survenues en dehors du système nerveux) peuvent être à l'origine de souffrances mentales et physiques, d'invalidités et parfois de décès. Établir un diagnostic pose souvent des problèmes, car divers troubles neurologiques peuvent présenter des symptômes et des signes similaires. De plus, des difficultés diagnostiques supplémentaires peuvent être associées à des maladies neurologiques concomitantes communes chez les patients âgés atteints de néoplasmes malins.

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Démence, encéphalopathie chronique et déficience cognitive

La plupart des troubles qui causent une encéphalopathie aiguë peuvent devenir chroniques. L'encéphalopathie limanique paranéoplasique peut causer une perte de mémoire à long terme, qui persiste même après le traitement réussi d'une tumeur. Les désordres métaboliques, les désordres vasculaires et les infections peuvent causer des dommages irréversibles au cerveau. La cause de modifications persistantes et souvent irréversibles des fonctions cognitives, qui ne sont pas précédées par un délire, peut être une radiothérapie, en particulier la radiation de tout le cerveau, et parfois une chimiothérapie, en particulier du méthotrexate, peut aggraver la situation (voir tableau 2). Cela est particulièrement visible chez les patients qui ont survécu après le traitement de néoplasmes malins sensibles aux radiations, tels que les lymphomes du système nerveux central (SNC), et chez certains patients atteints d'un cancer du poumon à petites cellules. Le méthotrexate, lorsqu'il est administré par voie intraveineuse ou intrathécale, est l'un des rares agents chimiothérapeutiques pouvant causer une altération cognitive importante. Lorsque de telles perturbations apparaissent, l'IRM peut détecter l'hyperintensité de la substance blanche sur les images pondérées en T2 et en mode FLAIR (inversion-récupération atténuée par grippe - «séquence d'inversion-récupération avec suppression du signal de l'eau libre») sont des signes de leucoencéphalopathie méthotrexate. Le dysfonctionnement cognitif causé par le méthotrexate est particulièrement prédisposé par les enfants et les personnes âgées.

Les troubles cognitifs associés à la chimiothérapie pour néoplasmes malins (souvent appelés «cerveau chimiothérapeutique» (chemobrain)) ont été étudiés chez des femmes atteintes d'un cancer du sein. Les résultats des études indiquent une détérioration (parfois transitoire) des fonctions cognitives, en particulier des fonctions exécutives et de la mémoire à court terme, après une chimiothérapie ou une greffe de cellules souches hématopoïétiques. Cependant, même avant la chimiothérapie chez certains patients atteints d'un cancer du sein, les résultats des tests de la fonction cognitive étaient pires que chez ceux après la chimiothérapie, ce qui indique la nature paranéoplasique de la déficience cognitive avant le traitement. Il existe une faible relation entre la manière dont les patients perçoivent leurs fonctions cognitives et les résultats de la recherche neuropsychologique. Le stress provoqué par la présence d'une tumeur maligne et par son traitement peut entraîner une surestimation ou une sous-estimation par le patient de ses déficiences cognitives, indépendamment de la présence d'anomalies neuropsychologiques détectables.

La neuro-imagerie fonctionnelle a démontré une activité anormale dans le cortex frontal, le cervelet et les noyaux gris centraux chez les patientes ayant survécu au cancer du sein pendant 5 à 10 ans après la chimiothérapie. L'entraînement neuropsychologique et le traitement avec le modafinil peuvent améliorer la fonction cognitive chez les patients présentant un «cerveau chimiothérapeutique».

Chez les patients atteints de néoplasmes malins, la dépression et la fatigue sont courantes, ce qui peut entraîner une déficience cognitive et peut être confondu avec la démence (pseudo-démence dans la dépression). Environ 50% des patients atteints de tumeurs malignes avancées sont dans un état de dépression. Bien que dans de nombreux cas, la dépression et la fatigue coïncident et puissent avoir la même cause, vous devez essayer de distinguer les différentes causes, car leur traitement peut être différent. Cependant, parfois, traiter la dépression peut réduire la fatigue, et traiter la fatigue peut réduire la gravité de la dépression. La dépression doit également être différenciée de l'apathie (abulia), qui accompagne les métastases dans les lobes frontaux, car les antidépresseurs peuvent aggraver l'abulia. Le traitement de la dépression repose sur la pharmacothérapie avec des antidépresseurs tricycliques (ATC), des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou une combinaison de ceux-ci. Les ISRS ont moins d'effets secondaires, en particulier de symptômes anticholinergiques (bouche sèche et somnolence) que les ATE, mais aucun effet analgésique de ces derniers. Les psychostimulants, tels que le méthylphénidate ou le modafinil, réduisent parfois la gravité de la dépression, de la fatigue et des troubles cognitifs.

La fatigue est la plainte la plus courante des patients atteints de néoplasmes malins; au moment du diagnostic, on observe de la fatigue chez environ 40% des patients et jusqu'à 90% des patients la signalent aux stades avancés. C'est l'un des symptômes chez les patients atteints de tumeurs cérébrales, avant et après la radiothérapie. Bien qu'aucune étude n'ait comparé la fatigue chez les patients atteints de tumeurs malignes avec métastases cérébrales et chez les patients ne présentant que des tumeurs malignes, une incidence élevée de fatigue chez les patients présentant une pathologie cérébrale structurelle, notamment des tumeurs cérébrales et une sclérose en plaques, suggère cette fatigue peut être un symptôme de métastases cérébrales. Que le patient présentant des métastases cérébrales soit fatigué avant le traitement, si une irradiation de tout le cerveau est nécessaire, le patient doit être averti que la fatigue apparaîtra au cours de la radiothérapie. Bien que chez la plupart des patients, la fatigue disparaisse et que la gaieté retrouve son niveau d'avant la radiothérapie, chez de nombreux patients, la fatigue peut persister même après un traitement efficace des métastases au cerveau.

Pour le traitement de la fatigue associée aux néoplasmes malins, plusieurs interventions médicamenteuses et non médicamenteuses ont été proposées. Le méthylphénidate et le modafinil sont sans danger et efficaces. Les corticostéroïdes aident également les patients à se sentir mieux, mais les effets secondaires ne leur permettent pas d'être utilisés pendant une longue période. Les interventions non médicamenteuses comprennent l'exercice et l'amélioration de la nutrition.

L'encéphalopathie focale est associée à des troubles neurologiques spécifiques, tels que la paralysie, des changements de sensibilité, des troubles de la parole en présence ou en l'absence de modifications globales des fonctions cognitives. Les lésions métastatiques du cerveau ou de la pia-mère du patient sont la cause la plus fréquente d’encéphalopathie focale ou multifocale chez les patients atteints de néoplasmes malins. Les causes plus rares incluent les accidents vasculaires cérébraux (à la fois ischémiques et hémorragiques) et les infections (en particulier la leucoencéphalopathie multifocale progressive). Bien qu'il s'agisse généralement d'une manifestation tardive de tumeurs malignes, des lésions métastatiques du cerveau ou de la pie-mère peuvent être un problème en raison duquel le patient s'est rendu chez le médecin. De nombreux patients atteints d'un cancer du poumon développent des symptômes neurologiques dus à des complications neurologiques métastatiques ou non métastatiques.

Métastases cérébrales

Il aborde le cancer du sein et le cancer du poumon (tumeurs malignes qui se métastasent généralement au cerveau), mais la portée de l'examen ne permet pas de prendre en compte les nuances de traitement des autres types de tumeurs.

Les métastases intracrâniennes touchent jusqu'à 25% des patients atteints de néoplasmes malins métastatiques. Dans les deux tiers des cas, elles présentent des manifestations cliniques. Les métastases dans le cerveau sont plus courantes que les tumeurs cérébrales primitives. L'incidence des lésions cérébrales métastatiques semble augmenter, car les patients atteints de néoplasmes malins vivent plus longtemps qu'auparavant et sont donc plus susceptibles de développer des complications et des récidives de tumeurs malignes. En outre, avec l'avènement de l'IRM, il est devenu possible d'identifier de petites métastases asymptomatiques qui seraient auparavant passées inaperçues. La BBB crée un abri pour les cellules tumorales malignes. Ainsi, même en cas de chimiothérapie réussie d'une tumeur maligne systémique du SNC, de petites métastases peuvent subsister jusqu'à ce qu'elles se développent suffisamment pour endommager la BBB.

Les néoplasmes malins se différencient par leur propension à métastaser au cerveau. En cas de cancer du sein avec récepteurs négatifs ou de cancer du sein avec surexpression des récepteurs de type 2 au facteur de croissance épidermique (récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain - HER-2), la probabilité de métastases cérébrales est plus élevée. Le cancer du sein à statut négatif selon trois paramètres (HER-2, œstrogène et progestérone) a tendance à se métastaser au cerveau, ce qui entraîne une réduction de l'espérance de vie. Dans le cancer du poumon à petites cellules, le risque de métastases cérébrales est plus élevé que dans le cancer du poumon non à petites cellules, ainsi que dans le cas de métastases multiples plutôt que d'un seul. Chez les patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules, les adénocarcinomes se métastasent plus souvent que les carcinomes épidermoïdes.

Une IRM aide généralement à établir le diagnostic; Cependant, chez un patient atteint d'une tumeur maligne, toutes les lésions qui accumulent du contraste ne sont pas des métastases. Dans une étude portant sur 54 patients atteints de néoplasmes malins et chez lesquels on soupçonnait une métastase unique chez six patients, le diagnostic était incorrect. Si le diagnostic est douteux, la possibilité d'une biopsie cérébrale doit être envisagée. Dans les cas où la localisation de la tumeur maligne est inconnue, un examen immunohistochimique du foyer cérébral peut aider à établir la tumeur primitive.

Les résultats de deux essais cliniques randomisés ont montré que l’ablation chirurgicale d’une métastase unique était meilleure que l’irradiation du cerveau entier, en termes d’augmentation de la durée et d’amélioration de la qualité de vie du patient. Les résultats d'un autre essai clinique randomisé n'indiquent aucune différence dans les résultats de ces deux types de traitement, bien que les participants à cet essai clinique aient présenté des lésions systémiques plus graves que les deux autres et qu'un grand nombre de ceux n'ayant reçu que la radiothérapie ont eu une rechute chirurgicale. intervention Chez les patients présentant une lésion systémique compensée et une métastase cérébrale unique, un traitement local doit être réalisé, c’est-à-dire une chirurgie ouverte ou une intervention radiochirurgicale stéréotaxique. Bien qu'il n'y ait pas encore eu d'essais cliniques contrôlés, une analyse de paires appariées suggère que les deux types d'interventions chirurgicales sont équivalents. Les opinions sur l'opportunité de réaliser l'irradiation de tout le cerveau après un traitement local sont controversées. Les résultats d'une étude randomisée ont montré une réduction du risque de développer des récidives locales et l'apparition de nouveaux foyers dans le cerveau après un tel traitement. Dans deux autres études, l'irradiation de l'ensemble du cerveau en association avec la radiochirurgie stéréotaxique par rapport à la radiochirurgie stéréotaxique sans irradiation n'augmentait pas l'espérance de vie des patients atteints de métastases 1-4, mais les rechutes étaient plus fréquentes chez ceux qui ne suivaient pas de radiothérapie. Dans une étude rétrospective, l'irradiation de l'ensemble du cerveau en tant qu'intervention thérapeutique supplémentaire a permis de réduire considérablement le risque de rechutes locales et à distance par rapport aux patients n'ayant pas reçu de radiothérapie. Des récidives locales ont souvent été observées chez les patients chez lesquels les métastases excisées mesuraient plus de 3 cm ou chez ceux qui présentaient une lésion systémique active, mais le taux de survie des sujets dans les deux groupes ne différait pas. Les médecins doivent également prendre en compte les effets secondaires potentiels de l'irradiation de l'ensemble du cerveau sur la fonction cognitive, en particulier chez les patients présentant un bon pronostic en ce qui concerne la survie à long terme. Une étude randomisée dans laquelle la radiochirurgie avant irradiation du cerveau entier a été comparée à la radiochirurgie sans irradiation dans le traitement de 1 à 3 métastases cérébrales a été arrêtée tôt, lorsqu'il a été démontré que l'irradiation de tout le cerveau était à l'origine d'un dysfonctionnement neurocognitif.

Les avis sur le rôle des substances qui augmentent la sensibilité à la radiothérapie dans l'amélioration des résultats de l'irradiation de tout le cerveau sont contradictoires. La plupart de ces substances sont inefficaces, mais les résultats d'un essai clinique randomisé suggèrent que le gadolinium motexafine augmente le délai de progression neurologique et neurocognitif chez les patients atteints de cancer du poumon. Efaproxyral peut aussi être efficace, mais les données ne sont pas aussi convaincantes.

L'irradiation prophylactique de tout le cerveau est indiquée chez les patients atteints d'un cancer du poumon à petites cellules au stade localisé. Il est également recommandé pour les patients atteints de maladies malignes hématologiques spécifiques et a montré des résultats prometteurs lors d'essais cliniques randomisés menés auprès de patients atteints d'un cancer du poumon à petites cellules à un stade avancé et d'un cancer du poumon non à petites cellules. Dans les études prospectives, il n'a pas été démontré qu'une thérapie ciblée avec de petites molécules telles que l'erlotinib dans le cancer du poumon non à petites cellules et le lapatinib dans le cancer du sein soit efficace dans les métastases cérébrales. Dans une étude portant sur 223 femmes atteintes de cancer du sein et de métastases cérébrales, ayant subi une irradiation de l'intégralité du cerveau et une survie accrue, un facteur important était apparemment le contrôle des maladies extracrâniennes.

Traitement des lésions cérébrales métastatiques

Figure 2. Traitement des lésions cérébrales métastatiques
Des données de recherche de haute qualité sur la base desquelles des décisions pourraient être prises en pratique clinique ne sont, dans de nombreux cas, pas disponibles; À cet égard, certaines décisions reposent sur l'expérience clinique.
RT - radiothérapie
OVGM - rayonnement du cerveau entier
CPX - Radiochirurgie stéréotaxique

Sur la fig. 2 montre nos approches communes pour le traitement des métastases cérébrales. Cet algorithme est basé sur des données scientifiques de haute qualité, le cas échéant, ou sur notre expérience clinique, si les résultats de la recherche sont peu concluants ou non. Comme il n'y a pas deux patients identiques, le traitement doit être différencié et, lors de l'élaboration de schémas thérapeutiques individuels, quatre facteurs principaux doivent être pris en compte. Tout d'abord, le nombre et la taille des métastases. Avec un, parfois deux ou trois foyers, un traitement local est indiqué (par exemple, chirurgie ouverte ou radiochirurgie stéréotaxique), tandis que les métastases multiples irradient généralement tout le cerveau. Les interventions radiochirurgicales ne sont pas indiquées pour les métastases supérieures à 3 cm.Pour une métastase importante, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour réduire les symptômes, même si le patient présente d'autres métastases plus petites.

Le deuxième facteur est l'âge du patient, son état de santé et la prévalence de la maladie. Le traitement convient le mieux aux patients âgés de moins de 65 ans et présentant une bonne fonctionnalité, ainsi qu'aux patients présentant des foyers extracrâniens contrôlés ou leur absence; et pire encore, la réponse au traitement chez les patients présentant un statut fonctionnel médiocre. Pour aborder la question de la faisabilité du traitement en fonction de la probabilité de survie du patient, une analyse de partitionnement récursive a été proposée en fonction des caractéristiques pronostiques avant traitement et des variables associées au traitement. Les résultats d'une étude ont montré que chez les patients au pronostic le plus favorable (classe I selon l'analyse avec séparation récursive), la survie moyenne après le début de l'irradiation de l'ensemble du cerveau était de 7 mois, et chez les patients au pronostic le plus défavorable (classe III selon l'analyse avec séparation récursive) - 2 mois Cependant, au début, le traitement est bénéfique dans la plupart des cas et certains patients (moins de 2%) vivent jusqu'à 5 ans.

Le troisième facteur est constitué par les résultats de l'examen histologique de la tumeur primitive, c'est-à-dire sa sensibilité à la radiothérapie et à la chimiothérapie. Les tumeurs du même organe avec une histologie différente diffèrent par la probabilité de métastases au cerveau. Par exemple, le cancer du poumon à petites cellules est sujet à une propagation précoce au cerveau et à la formation de métastases multiples, généralement sensibles à la chimiothérapie; par conséquent, même avec une seule métastase dans le cerveau, la possibilité d'une résection chirurgicale est rarement envisagée, alors que les métastases uniques dans le cerveau qui apparaissent simultanément avec un cancer du poumon non à petites cellules sont habituellement traitées chirurgicalement.

Enfin, le quatrième facteur est la localisation des métastases. avec des métastases dans les noyaux gris centraux, l'ablation chirurgicale n'est pas indiquée, mais la radiochirurgie est efficace. L'ablation chirurgicale des métastases dans le cervelet peut en outre provoquer l'apparition de tumeurs leptoméningées.

Lésions métastatiques de la pie-mère

Selon les autopsies, la propagation de néoplasmes malins à la pie-mère (locale ou diffuse, avec ou sans métastases cérébrales) est observée chez 8% des patients atteints de néoplasmes malins, et l'incidence de leur développement semble augmenter, car les patients atteints de tumeurs malignes vivre plus longtemps. Les maladies les plus courantes sont les maladies hématologiques malignes, le cancer du sein et le mélanome. Même en l'absence de cellules malignes dans le LCR, la tumeur provoque généralement une réaction inflammatoire, parfois appelée méningite carcinomateuse.

Des troubles tels que l'encéphalopathie diffuse ou focale, les lésions du nerf crânien, le dysfonctionnement de la colonne vertébrale et le méningisme sont causés par des tumeurs qui envahissent les structures qui entrent en contact avec le LCR. Des maux de tête, des nausées, des vomissements et de l’étourdissement résultent de l’obstruction du tractus cérébro-spinal, entraînant une augmentation de la pression intracrânienne avec ou sans hydrocéphalie. Une caractéristique qui permet de détecter les métastases leptoméningées est l’implication simultanée de plus d’une région du système nerveux central.

L'hydrocéphalie, causée par une obstruction du liquide céphalo-rachidien, est une complication fréquente des lésions métastatiques de la pie-mère, en l'absence d'autres modifications détectées par l'IRM. L'accumulation de contraste dans la pie-mère pendant l'IRM ne peut être vue que dans la région de la queue du cheval. À cet égard, une augmentation des ventricules cérébraux, indiquant une hydrocéphalie, nécessite une IRM de la colonne lombaire pour détecter une accumulation de contraste dans les racines nerveuses associée à de telles métastases. Même chez les patients dont les symptômes indiquent des lésions du cerveau ou des nerfs crâniens, l'imagerie neurale de la région de la queue de cheval peut montrer une accumulation de contraste le long des racines nerveuses. L'hyperintensité des espaces sous-arachnoïdiens en mode FLAIR (avec ou sans rehaussement de contraste) indique des métastases leptoméningées. Cependant, un tableau similaire peut être observé dans d'autres maladies, telles que la méningite bactérienne ou fongique. La neuro-imagerie doit précéder la ponction lombaire, car l'accumulation de contraste dans la dure-mère provoquée par l'extraction d'une portion de LCR peut compliquer le diagnostic. Dans le cas d'une image caractéristique des métastases de leptomenegeal avec l'IRM, un examen plus approfondi n'est généralement pas nécessaire, sauf dans les cas où le patient présente des symptômes d'augmentation de la pression intracrânienne (par exemple, maux de tête, nausées et vomissements). S'il existe des symptômes similaires ou si les données de l'IRM ne permettent pas un diagnostic sans équivoque, une ponction lombaire et une analyse du LCR doivent être effectuées. La pression à laquelle le LCR commence à couler doit être mesurée, car une pression élevée du LCS (même en l'absence d'hydrocéphalie) indique une obstruction des voies du LCR et indique la nécessité d'une dérivation ventriculopéritonéale pour réduire la gravité des symptômes. La présence de cellules malignes dans le LCR permet d'établir un diagnostic non ambigu. Dans les cas où des marqueurs tumoraux sont détectés dans le sérum, il est logique d'évaluer leur niveau dans le LCR. Si la concentration de marqueurs tumoraux dans le LCR est supérieure à celle dans le sérum, cela ne peut s'expliquer que par la production intrathécale de ces marqueurs tumoraux par les cellules métastatiques du SNC. La pléocytose lymphocytaire se produit souvent dans 20 à 100 cellules; augmentation de la concentration de protéines (> 2,0 g / l) ou d'une faible concentration en glucose (Tableau 3. Complications fréquentes du système nerveux périphérique et des muscles chez les patients atteints de tumeurs malignes systémiques)

Est-il possible de guérir la neuropathie des membres inférieurs après une chimiothérapie?

Le contenu

Le traitement de la polyneuropathie après chimiothérapie est nécessaire pour un certain nombre de patients. Après l'irradiation et la désintégration du néoplasme, le périphérique est endommagé, moins souvent le système nerveux central. La neurotoxicité accompagne de manière inhérente le traitement antitumoral. Il en résulte un cercle vicieux. Dans le processus d'élimination des cellules cancéreuses, avec les manifestations de la polyneuropathie, les médecins sont obligés d'ajuster le cours, ce qui réduit son efficacité. Éliminer l'apparition de la maladie ne peut pas être, mais vous pouvez traiter les symptômes.

Causes et signes de la maladie

La fréquence et la gravité de la maladie sont dues à la composition, à la dose unique ou à la dose cumulée de toxines, à la prédisposition.

Complications manifestées dans le traitement des médicaments Platinum, série Taxan:

  • Le paclitaxel;
  • Vinorelbin;
  • La gemcitabine;
  • Carboplatine
  • Oxaliplatine;
  • Le docétaxel;
  • La vincristine;
  • Ifosfamide;
  • Xeloda (capécitabine);
  • Le 5-fluorouracile;
  • Le cisplatine;
  • L'irinotécan;
  • Ifosfamide.

Les troubles du système nerveux périphérique souffrent chez les personnes ayant déjà subi une chimiothérapie, souffrant de diabète, d'insuffisance rénale ou hépatique, qui consomment de l'alcool. Une violation rare du système nerveux central est caractéristique des patients atteints d'encéphalopathie, accompagnée d'hypertension, les personnes âgées.

Dans la plupart des cas, le premier à montrer une neuropathie des membres inférieurs. Il est nécessaire de prendre des mesures immédiates pour l'éliminer afin d'empêcher la propagation.

Dépendance des symptômes sur la forme de la maladie

La polyneuropathie après chimiothérapie se manifeste sous les formes suivantes:

  1. Distal - se caractérise par une perte de sensibilité, un dysfonctionnement de l'appareil moteur.
  2. Sensitif - engourdissement, sensation de brûlure ou froid sur différentes parties du corps. Peut-être une sensation perverse (désagréable, invraisemblable) lorsque vous touchez des objets.
  3. Motricité - capacités réflexes réduites des tendons, force musculaire réduite. Les lésions commencent par les doigts et les orteils, atteignant la colonne vertébrale. Le patient est privé de la possibilité de faire des mouvements élémentaires: se tenir debout, marcher sur ses talons.
  4. Végétatif - vertiges, sauts de pression, transpiration et peau sèche, problèmes du tractus gastro-intestinal, détérioration de la puissance, de l'audition, de l'énurésie.

Toutes les formes sont caractérisées par le caractère transitoire de la période de latence. Il existe de rares cas de lésions musculaires graves, de perte complète des capacités réflexes.

Traitement

La récupération est effectuée par les symptômes. La cause de la neuropathie après la chimiothérapie et son traitement sont déterminés par le médecin. Considérez la source de la maladie.

Pour les patients diabétiques, choisissez des médicaments dont l'utilisation ne fera pas sauter l'index glycémique. Réduire les manifestations du diabète: normaliser le poids, exercices thérapeutiques prescrits.

Immobilisations

Des études montrent l’imperfection des médicaments destinés à traiter directement la maladie. Ainsi, les nouvelles recommandations de l'American Society of Clinical Oncology parlent de l'interdiction de certains médicaments précédemment approuvés. Les médecins appellent le seul remède efficace l'antidépresseur Duloxetine.

Un groupe de scientifiques russes a publié un article sous la direction de N. N. Kholodova en 2013. Ce processus d'amélioration comporte deux étapes:

  • administration quotidienne d'une solution à 5% de Mexidol - 20 jours, 2,0 ml chacun;
  • une journée à jeun - sur un comprimé de diacarbe (0,25 g) pendant 10 jours;
  • 1 à 2 fois par jour comprimé Dibazol (0,02 g) - 10 jours;
  • Massage quotidien des mains et des pieds avec de l’eau chaude dans la douche pendant 15 minutes - jusqu’à 20 interventions.
Deuxième plat:
  • 10 injections intramusculaires de 2,2 ml de TraumelS;
  • se frotter les mains et les pieds avec la pommade Traumeel deux fois par jour pendant un mois;
  • 3 fois / jour sur la tablette Anestol H - mois;
  • trois fois par jour, 15 minutes avant le repas, avec 10 gouttes de Lymphomyosot;
  • 10 injections intramusculaires de solution à 5% de vitamine B1, 2,0 ml le matin, B6 le midi et le soir - 500 mcg de B12.

Le développement a été testé sur 34 patients. Tous ont amélioré le bien-être. Les gens sont retournés au traitement du cancer. En 4-9 mois, chez 18 patients (52,9%), les manifestations de neuropathie ont complètement disparu, chez 14 personnes, elles ont été considérablement réduites.

Seuls le médicament Duloxetine et la technique Kholodova sont conçus pour lutter directement contre la polyneuropathie. D'autres remèdes affectent la cause première. La décision sur la nomination de toute procédure prend un oncologue.

Remèdes médicaux pour éliminer les symptômes

Pour le traitement de la neuropathie, des analgésiques spéciaux sont utilisés. Recevoir Sedalgin, Analgin, Pentalginane a le bon effet. L'injection de lidocoïne aide à guérir. Mais ils perturbent l'activité des vaisseaux et du coeur. A trouvé un moyen de sortir de la situation - l'utilisation de patchs contenant du lidocoin (Versatis).

Bien éliminer les onguents de douleur et les anticonvulsivants:

Dans les cas graves d’exposition à des toxines, le soulagement de la douleur est associé au tramadol en association avec Zadilar. Peut-être la nomination d'antidépresseurs: Amitriptyline, Venlaksora, People. Le programme de réadaptation comprend les médicaments qui contribuent à la conduction de l'influx nerveux jusqu'aux extrémités. Utilisez Neyrumedin, Axamon, Amiridin.

Au cours du cours, le médecin surveille la réponse du corps. Si nécessaire, modifiez la posologie, choisissez des médicaments plus efficaces.

Complexes de vitamines

Les comprimés de vitamines ou les injections aident à guérir. L'accent est mis sur l'augmentation de la teneur en vitamines du groupe B.

Drogues demandées:

  • Vitaxon;
  • Milgamma;
  • Le combimène;
  • Vitagamma;
  • Keltican;
  • Neyrobion;
  • Neuromultivite.

Physiothérapie

Les méthodes de physiothérapie sont combinées avec des exercices thérapeutiques.

Les oncologues, selon la situation, recommandent les procédures suivantes:

  1. L'échographie est une technique de récupération utilisant un courant sinusoïdal de faible puissance.
  2. Douche-massage sous l'eau - bain avec l'ajout de compositions à base de plantes et de sel.
  3. Massage de la peau.
  4. Réception de bains de galvanoplastie - hydrothérapie à courant continu.
  5. Applications de paraffine-ozocérite - un mélange fondu de paraffine et d'ozokérite est appliqué sur la partie endommagée du corps de différentes manières. La procédure soulage la douleur.
  6. Électrophorèse de médicaments.
  7. La darsonvalisation est une méthode d'application topique du courant pour la guérison.

La prévention de la polyneuropathie est réalisée par des oncologues-chimiothérapeutes. À la maison, après avoir posé un diagnostic, vous devez réduire les risques de chute, de brûlures et d’engelures chez un patient. Pour ce faire, déposez des nattes sur des sols glissants, surveillez le processus d'utilisation par les patients munis d'appareils électriques et à gaz.

Comment traiter la neuropathie des membres inférieurs et toute autre forme de celle-ci détermine le médecin. Cela dépend de la vitesse de réaction aux changements, des indicateurs individuels et des maladies concomitantes du patient. Les médicaments ne peuvent pas réduire la toxicité de la chimiothérapie. Mais il y a des développements qui éliminent les symptômes en tout ou en partie.